Хронический пульпит: симптомы, методы лечения и возможные осложнения

Хронический пульпит может являться исходом острой стадии воспаления мягких тканей внутри зуба, или самостоятельным заболеванием, но независимо от причины возникновения, является, пожалуй, самой коварной формой пульпита. Если при появлении острых болей многие достаточно быстро обращаются за помощью, то при хронических пульпитах чаще всего симптомы не выражены, а иногда зуб вообще не болит.

Именно в этом и кроется коварство заболевания, так как бессимптомное или вялое течение болезни рано или поздно выливается в лучшем случае – в обострение хронического пульпита с палитрой нестерпимых болевых ощущений, а в худшем – в периодонтиты, когда речь идет уже о спасении зуба от удаления. Более того, любые попытки перетерпеть периодонтит (как это нередко делают особо «терпеливые») часто приводят к нагноению на корнях – кистам, либо к осложнениям периодонтита – периоститам («флюсам»), остеомиелитам, абсцессам, флегмонам или сепсису, когда речь идет уже о спасении жизни человека.

Как развивается хронический пульпит, каковы его характерные симптомы, особенности распознавания, лечения, а также профилактика осложнений – об этом и давайте и поговорим далее.

 

Что такое хронический пульпит

Если говорить вообще, то пульпит – это воспаление сосудисто-нервного пучка внутри коронковой части зуба и каналов корней. Если при остром (очаговом) пульпите в определенных случаях можно прекратить воспалительный процесс и вылечить зуб консервативно, то есть без удаления «нерва», то хронический пульпит – это практически всегда это необратимая форма заболевания. В этом случае внутри зуба происходит постепенное перерождение пульпы: образование фиброзной ткани, некроз (омертвение) или разрастание сосудисто-нервного пучка вплоть до заполнения им приведшей к патологии кариозной полости.

По данным исследований в ряде регионов на хронические пульпиты приходится около 75% посещений, то есть многие обращаются за помощью не из-за сильных болевых симптомов, которых при данной форме чаще не бывает, а вследствие боязни потерять зуб. Обычно хронический пульпит является результатом острой формы, хотя у детей зачастую развивается и без нее. Про интересные особенности острого гнойного пульпита см. в отдельной статье: Характерные симптомы острого гнойного пульпита и методы его лечения.

Хронические формы пульпита вызываются патогенными микроорганизмами, а также продуктами их жизнедеятельности, причем в большинстве случаев болезнь провоцируется глубоким кариесом или его неправильным лечением: нарушением техники обработки зуба, плохой очисткой кариозной полости, не качественно наложенной пломбой и т.д. Менее частыми «пусковыми механизмами» развития патологии являются:

• травмы зуба
• закупорка каналов конкрементами (солевыми «пробками»)
• проникновение бактерий через верхушку корня зуба при челюстно-лицевых и общих заболеваниях (пародонтит, периостит, остеомиелит, гайморит, грипп и др.)

Из практики стоматолога

Удивительно, но некоторые смельчаки всерьез пытаются лечить пульпит в домашних условиях, причем применяют для этого даже не народные, а попросту варварские для зуба и организма способы. Например, берут тонкую стальную иглу, нагревают ее докрасна и вводят в глубокую кариозную полость, пытаясь тем самым прижечь ею «нерв» внутри зуба. В лучшем случае таким допотопным методом острая стадия воспаления перейдет в хронический пульпит. Довольно занятные ситуации бывают также при попытке «лечения» пульпита чесноком.

Кстати говоря, более 200 лет назад в народе был придуман способ извлечения мягкой ткани из каналов зуба с помощью обычной струны от рояля. Этой же струной затем прочищался и сам канал.

 

Симптомы хронического пульпита

Как уже было сказано, хронические пульпиты, в отличие от острых форм, могут протекать бессимптомно. Острые же пульпиты всегда проявляют себя весьма сильными приступообразными болями с малыми «светлыми» (не имеющими боль) промежутками. Для всех хронических пульпитов обычно характерная только ноющая боль с различными интервалами периодов без боли.

Чаще всего в стоматологии встречается хронический фиброзный пульпит (почти в 70% случаев обращений), реже – гангренозный. Почти никогда не встречается у взрослых гипертрофический пульпит, лишь иногда диагностируемый на приеме у детского стоматолога.

Симптомами хронического фиброзного пульпита (иногда его называют хроническим простым) являются боли от всех видов раздражителей: холодное, горячее, сладкое, от холодного воздуха и т.д., длительно не проходящие после устранения раздражающего фактора. Также для этой формы патологии характерен такой специфический симптом, как возникновение длительной боли при переходе с холода в теплое помещение.

На заметку

Хронический простой пульпит, как диагноз, многими стоматологами не применяется, так как он в своем названии не отражает суть перерождения структуры сосудисто-нервного пучка. Для многих практикующих врачей до сих пор остается вопросом, почему автор классификации Гофунг называет фиброзный пульпит хроническим простым, поскольку на самом деле это не отражает реальной картины.

Иногда хронический фиброзный пульпит протекает бессимптомно. Это связано либо с особой локализацией кариозной полости (например, под десной), когда раздражители не могут на нее воздействовать, либо со сквозным сообщением полости и пульповой камеры – в таких случаях не происходит отека и распирания пульпы, и болей, соответственно, нет.

Что касается хронического гангренозного пульпита, то, пожалуй, самым распространенным симптомом этой формы заболевания является неприятный запах, распространяющийся из зуба. Частым симптомом являются также нарастающие боли от горячего, которые долго не прекращаются, даже после того, как раздражителя уже нет во рту. Иногда возникают распирающие боли в зубе.

Даже если наблюдается бессимптомное течение, многие отмечают изменение цвета зуба: появление сероватой окраски. Как правило, появлению всех перечисленных симптомов хронического гангренозного пульпита предшествуют острые и самопроизвольные боли, которые затем исчезают. Это говорит о том, что у многих людей хроническому протеканию заболевания предшествует острая его форма.

При хроническом гипертрофическом пульпите зуб, как правило, беспокоит незначительно. Основной симптом в данном случае – ноющая боль при пережевывании твердой пищи и редко – от температурных раздражителей. Иногда наблюдается кровоточивость зуба во время еды, что связано с разрастанием в кариозную полость пульпы по типу «дикого мяса» и ее механическим травмированием. Именно данный симптом хронического пульпита нередко пугает человека, заставляя его в итоге обратиться за помощью.

 

Симптомы редких пульпитов

В практике врача-стоматолога иногда встречаются и пульпиты без кариеса:

• Травматический;
• Конкрементозный;
• Ретроградный.

Среди них самым распространенным является травматический пульпит – острый воспалительный процесс, развивающийся на фоне травмы зуба. Острая травма зуба возникает при падении (с велосипеда, с качелей), в результате удара различными предметами (шайба, мячи) и т.д. В большинстве случаев страдают верхние передние зубы, вследствие чего возникают сильные боли от холодного и горячего, а также боль при приеме твердой пищи.

Если при травме зуба повреждается пульпа, то присоединяется инфекция с развитием острых пульпитных болей: длительных и самопроизвольных, то есть, возникающих даже без раздражителей. Как правило, это происходит уже в течение суток. Если в этот период не обратиться к врачу, то через некоторое время острая форма травматического пульпита может перейти в хроническую стадию.

Хронический травматический пульпит протекает вяло, почти без симптомов. Сообщение вскрытого «нерва» с окружающей средой делает его похожим на хронический фиброзный пульпит с характерными для него признаками. Без лечения хроническая форма может перейти в обострение или в периодонтит (воспаление тканей вокруг корня зуба).

Хронический конкрементозный пульпит характеризуется медленно нарастающими симптомами, такими как:

• длительные приступы болей, иногда спровоцированных термическими раздражителями (холодное, горячее);
• долгие самопроизвольные боли, иногда отдающие в ухо, висок, скулу, затылок;
• иногда боль развивается при наклоне головы в ту или сторону.

Такой характер боли определяется причинами, их вызывающими: сдавливание пульпы зуба дентиклями или петрификатами – камнеподобными образованиями. Конкременты можно обнаружить в каналах зуба с помощью рентгеновского снимка.

Ретроградный пульпит: имеет острую и хроническую стадию, но отличается от классических пульпитов тем, что развивается без кариеса. Инфекция попадает в пульпу через верхушку корня при таких заболеваниях, как остеомиелит, сепсис, гайморит и др. При хронической форме ретроградный пульпит протекает бессимптомно или с вялой симптоматикой.

 

Своевременная диагностика и ее значение

Чтобы поставить диагноз хронического пульпита, помимо знания истории болезни (жалобы, время возникновения, длительность и т.д.), врачу необходимо провести также комплекс диагностических мероприятий.

Самыми распространенными дополнительными методами исследования являются:

• визуальный осмотр;
• термометрия;
• ЭОД;
• рентгенография.

Визуальный осмотр зуба с помощью острого зонда и зеркала дает около 50% необходимой информации. По внешнему виду кариозной полости, болезненности ее дна, сообщению с пульповой камерой (местом, где находится «нерв») уже можно предположить хронический пульпит.

Если имеется сообщение с кариозной полостью и появляется болезненность и кровоточивость при зондировании острым зондом, то с высокой долей вероятности это хронический фиброзный пульпит. При изменении цвета зуба, появлении серого оттенка, при большом количестве размягченной кариозной ткани в полости зуба, когда частично разрушается «нерв» и болезненность возникает только уже при зондировании каналов, то речь идет, скорее всего, о хроническом гангренозном пульпите. Появление разросшейся ткани внутри кариозной полости в сочетании с болезненностью при ее зондировании чаще всего свидетельствует о хроническом гипертрофическом пульпите.

Термометрия. В качестве дополнительного исследования нередко прибегают к термометрии – анализу реакции зуба на холодное и реже – горячее. При реакции зуба на холодное смело можно утверждать, что «нерв» внутри него не погиб, поэтому о периодонтите речь не идет. Для точной термометрии можно применять специальные датчики, разработанные Чепулис и Сирвидене, которые улавливают температурную разницу между здоровым и больным зубом.

ЭОД или, иначе, электроодонтодиагностика – один из самых точных методов диагностики пульпита. Его принцип основан на различной электрической возбудимости здоровой и больной пульпы.

Здоровый «нерв» уже реагирует слабыми болями на силу тока 2-6 мкА. Острые формы пульпитов реагируют на ток силой от 20-25 до 35 мкА. Хронический фиброзный пульпит регистрируется при силе тока 35-50 мкА, при хроническом гангренозном – при 60-90 мкА. Хронический гипертрофический пульпит не диагностируется с помощью ЭОД, а для его утончения применяется рентгенография.

Рентгенография – метод, основанный на изучении пленочных рентгеновских снимков зуба с окружающими его тканями, переданных на компьютер с помощью аппарата – визиографа (если, конечно, речь идет о современной клинике).

Чтобы подтвердить диагноз хронического гипертрофического пульпита, на рентгенограмме не должно быть изменений в окружающих зуб тканях и в области межкорневой перегородки. На снимке зуба с хроническим фиброзным пульпитом чаще всего также нет изменений, но иногда фиксируется незначительное расширение периодонтальной щели (между корнем зуба и лункой), что осложняет диагностику. Для хронического гангренозного пульпита характерны в редких случаях нарушения костной ткани в области верхушки корней зубов, поэтому диагноз подтверждается термометрией и ЭОД.

 

Современное лечение хронических форм и обострений пульпита

Так как хронический пульпит – это необратимая форма воспаления мягких тканей, когда их уже нельзя сохранить в зубе, то для лечения чаще всего применяют полное извлечение пульпы из всех зубных каналов. Такого же подхода придерживаются при лечении хронического пульпита в стадии обострения.

В современной стоматологии предпочтение отдают методу витальной (живой) экстирпации (извлечение) «нерва». Во время лечения хронических форм пульпита или его обострений применяется только анестезия без дополнительных средств для девитализации (умерщвления) пульпы.

В ряде учреждений, особенно бюджетных, до сих пор применяется мышьяковистая паста («мышьяк») или средства, не содержащие мышьяк – для предварительной подготовки пульпы к ее извлечению во втрое посещение. Часто также используется анестезия, но нехватка времени, невозможность довести анестезию до совершенства, спешка или индивидуальные характеристики челюсти конкретного пациента приводят к невозможности удалить «нерв» сразу.

На однокорневые зубы мышьяковистая паста ставится на 24 часа, на многокорневые – на 48 часов. Паста, не содержащая мышьяк, ставится на длительный срок: от 2-3 дней до недели и более. В отличие от мышьяковистой пасты, она не оказывает губительного влияния на окружающие корень ткани, действует медленно и мягко. Именно поэтому все чаще отдается предпочтение именно средствам, не содержащим мышьяк.

Из опыта стоматолога

Лечение каналов зуба – это весьма ответственное мероприятие. Одним только извлечением «нервов» из каналов тут не обойтись, как думают многие люди. Только длительное вымывание всей инфекции из системы каналов, обработка внутренних стенок корней от инфицированных тканей, а затем надежное пломбирование может дать хорошие результаты на долговременную перспективу. Если хотя бы один из этих этапов будет нарушен, то уже в ближайшее время могут возникнуть боли в «мертвом» зубе, а в окружающих корень тканях начнут происходить изменения, вплоть до начала образования «кисты» – мешочка, заполненного гноем и ограниченного капсулой от здоровых участков кости. См. также статью Процедура удаления кисты зуба и ее лечение без хирургического вмешательства.

 

Осложнения после лечения хронических пульпитов

После лечения хронического пульпита или его обострения пациенты нередко ощущают боли, которые стоматологи называют постпломбировочными.

На заметку

Ряд авторов придерживается мнения, что в норме такие боли не должны вообще возникать, однако несовершенство технической и профессиональной составляющей допускает незначительные ноющие боли сразу после пломбирования (длятся не более часа), или боли при накусывании на зуб, которые держатся от 1 до 3 дней.

Постпломбировочные боли, которые укладываются в условную норму, возникают из-за незначительного травмирования тканей, окружающих зуб, при грубом отрыве «нерва» во время его извлечения, из-за медикаментозной обработки канала сильными антисептиками, которые в небольших количествах попадают за пределы корня, а также из-за выхода тонкого внутриканального инструмента за верхушечное отверстие корня.

Грубыми нарушениями врача являются:

• некачественное пломбирование канала или каналов;
• отлом инструмента в канале;
• создание в канале перфорации (отверстия или повреждения стенки корня).

Если при лечении хронического пульпита или его обострений происходит недопломбирование каналов или излишнее их пломбирование (выведение материала за верхушку), то сразу или через некоторое время (от суток до года и более) возникают симптомы, соответствующие периодонтиту в обострении. При этом чаще всего могут быть острые боли, невозможность дотронуться до зуба даже языком, пульсирующий характер боли, а в ряде случаев через некоторое время может возникнуть отек слизистой в области верхушки корня зуба.

При отломе инструмента в канале зуб долго может себя никак не проявлять, но инфекция рано или поздно в «недомытом» и не запломбированном участке корня вызовет либо гнойный процесс в канале с образованием «флюса», либо процесс будет иметь хроническую форму с образованием в лучшем случае свищей (протоков, открывающихся на десне, через которые выделяется в полость рта гной от корня зуба), а в худшем – начнется образование гнойных мешочков – кист.

Перфорация, или, по-другому, – «дырка» в корне, проявляет себя почти всегда сразу. Нередко пациент сам замечает, когда доктор ошибочно ушел вместо канала в «десну». Как правило, через несколько часов после такого лечения хронического пульпита или обострения возникают сильные ноющие боли, либо острые приступообразные боли. Иногда при этом даже обезболивающие препараты могут не помочь.

 

Подведем небольшие итоги…

При первых симптомах хронического пульпита или его обострения следует немедленно обратиться на прием к врачу. Дать 100% гарантию, что во время лечения не возникнет осложнение, не может ни одна клиника, однако во многих из них существует особый подход к лечению хронических и других пульпитов, делающих эти риски минимальными.

Так, например, многие дорогие стоматологические клиники большое внимание уделяют внутриканальному лечению хронического пульпита, отводя на эту процедуру не менее 1 часа (на одноканальный зуб). Бюджетные организации не могут похвастаться таким запасом времени на одну только механическую и медикаментозную обработку каналов и их пломбирование. А ведь любая спешка увеличивает риск осложнений…

Ведущее значение в профилактике осложнений играет профессиональная подготовка врача-стоматолога и уровень оснащения клиники. Поэтому важно перед лечением получить максимум информации у родственников и друзей о клинике и ее врачах. Правильный выбор учреждения и доктора позволит удачно пролечить и запломбировать каналы, сохранив зуб на долгие годы.

 

Интересное видео о причинах пульпита и его потенциальной опасности

 

Захватывающий пример удаления сломанного инструмента из зубного канала