Хронический гангренозный пульпит и современные методы его лечения

Процессу некротизации тканей пульпы (так называемого зубного «нерва») при хроническом гангренозном пульпите предшествует стадия ее воспаления, что является результатом реакции на действие определенных раздражителей. Чаще всего таковыми являются бактерии и продуцируемые ими токсины, попадающие в пульпу посредством глубокой кариозной полости при наличии перфорации ее дна и сообщения с пульповой камерой, либо через систему дентинных трубочек, проходящих в слое дентина. Иногда инфекция может попасть в пульповую камеру через пародонтальный карман (из-под десны) или проникнуть с кровотоком при инфекционных заболеваниях, но такой ретроградный путь заражения без образования кариеса встречается крайне редко.

Хронический гангренозный пульпит является следствием острого диффузного или (реже) хронического фиброзного пульпита. В острой стадии воспаления наблюдается активация иммунных сил организма и выход лейкоцитов на борьбу с инфекцией в пульпе, в результате чего происходит ее отек (увеличение в размерах) и образование жидкости: вначале серозной, а затем и гнойной.

Ниже на фото показана воспаленная пульпа, удаленная из зуба еще до того, как она подверглась гнойному расплавлению:

Гнойный экссудат – это не что иное, как результат массовой гибели лейкоцитов и бактерий. Накопление экссудата угнетает обмен веществ в пульпе, и она начинает постепенно погибать.

Так на фоне острого диффузного пульпита происходит распад «нерва», который как раз и определяет сильнейшие приступы болей, зачастую отдающих по ветвям нерва в ухо, висок, в глаз или затылок. Как только происходит гибель коронковой части пульпы и вскрытие дна кариозной полости с выходом гнойного экссудата, наступает заметное облегчение – переход острой формы в гангренозный пульпит.

Хронический фиброзный пульпит переходит в гангрену пульпы лишь посредством фазы обострения, когда в результате нарушения оттока экссудата (например, при закупорке дна кариозной полости пищей) в тканях «нерва» формируются новые очаги абсцесса, переходящие рано или поздно в хронический гангренозный пульпит.

 

Особенности гангренозного пульпита

Попадание в пульповую камеру гнилостной микрофлоры катастрофически влияет на дальнейшую судьбу пульпы. Чем активнее микробы и их токсины, тем быстрее происходит распад (некроз) «нерва» и гибель коронковой части пульпы с постепенным переходом на корневую. Уже название заболевания прямо указывает на гангрену мягких тканей, которая и определяет характерную историю болезни при хроническом гангренозном пульпите.

Так, чаще всего преобладают жалобы на гнилостный запах изо рта, ноющие боли от горячего, которые длительно сохраняются даже после устранения раздражителя. Отмечается чувство «распирания» внутри зуба, что соответствует отеку «нерва» и медленному оттоку экссудата из полости зуба.

Если сообщение кариозной полости с пульповой камерой, где находится разрушающийся «нерв» хорошее и беспрепятственное, то при гангренозном пульпите может не быть никаких болевых симптомов вообще. В таких случаях пациент указывает только на изменение цвета зуба – появление сероватого оттенка.

Фотография зуба при хроническом гангренозном пульпите – хорошо заметен нездоровый серый оттенок:

Помимо учета характерных симптомов хронического гангренозного пульпита врач-стоматолог изучает также данные объективных методов исследования, чтобы поставить окончательный диагноз. Для этого проводится визуальный осмотр кариозной полости, пальпация десны возле зуба, зондирование и перкуссия. В качестве дополнительных методов может применяться термометрия, ЭОД и рентгенография.

При осмотре зуба обычно бросается в глаза его серый оттенок при наличии кариозной полости, уходящей вглубь вплоть до устьев корневых каналов. При зондировании отмечается наличие большого количества кариозного размягченного дентина, а глубокое проникновение острым концом зонда в устья корневых каналов нередко болезненно, хотя при гибели части корневой пульпы боли иногда не бывает.

При хроническом гангренозном пульпите перкуссия (постукивание по зубу) чаще всего безболезненна, однако при гангрене большей части пульпы и плохом оттоке гнойного экссудата могут быть незначительные боли. Пальпация десны в проекции верхушки корней больного зуба не вызывает болевых ощущений, так как нет выхода гноя через верхушки корней в сторону десны.

Для термометрии врач-стоматолог использует нагретый кончик инструмента, так как горячей водой нельзя осуществлять диагностику из-за риска ожогов слизистой. Обычно кончик стоматологического зонда нагревается над пламенем горелки и осторожно приводится в соприкосновение с коронковой частью зуба на несколько секунд.

При наличии хронического гангренозного пульпита в этом случае происходит медленное нарастание боли, которая не проходит в течение длительного времени – это свидетельствует о наличии гнойного экссудата на фоне распада тканей пульпы. На холодное зуб почти не реагирует, так как большая часть «нерва» уже погибла.

В рамках дифференциальной диагностики также может применяться ЭОД – электроодонтодиагностика, позволяющая определить разницу возбудимости тканей пульпы при различных ее состояниях. Возбудимость контролируется специальным прибором, с помощью которого через зуб пропускается слабый электрический ток.

Здоровая пульпа реагирует при токе 2-6 мкА, но не больше 20 мкА. Гангрена пульпы снижает возбудимость нерва до 60-90 мкА, в зависимости от процента гибели клеток в коронковой части пульпы и в каналах.

Дополнительную информацию при хроническом гангренозном пульпите врач получает при рентгенографии зуба. Современный аппарат – визиограф позволяет не только получить контрастное и четкое изображение всех структур зуба и окружающих его тканей, но и записать эти данные на диск компьютера.

На снимке или мониторе компьютера в больном зубе обычно видна глубокая кариозная полость, которая хорошо сообщается с пульповой камерой. Иногда при хроническом гангренозном пульпите фиксируются изменения в окружающих зуб тканях, например, расширение периодонтальной щели или незначительное разрушение костной ткани вокруг верхушки корня зуба.

 

Методы лечения гангренозного пульпита

Основным методом лечения гангренозного пульпита является так называемая витальная экстирпация или, говоря простым языком, полное удаление (извлечение) всей пульпы из системы корневых каналов. Так как данная форма пульпита необратима, то биологический метод лечения (консервативный) не подходит, поскольку сохранять в жизнеспособном состоянии уже нечего.

Об интересных подробностях удаления «зубного «нерва» см. в отдельной статье: Как удаляют нерв из зуба и какие проблемы при этом могут возникнуть.

Фото удаленных из корневого канала зуба остатков пульпы:

По тем же причинам нельзя выполнить и витальную ампутацию с сохранением только корневой пульпы, так как она почти всегда тоже уже охвачена процессами некроза.

Из опыта стоматолога

Применять метод удаления пульпы с предварительной постановкой девитализирующей пасты, содержащей мышьяк и без него, можно, но с большой осторожностью. Так как точно определить глубину гибели «нерва» часто не представляется возможным, то бездумное закрытие заведомо почти мертвого зуба сильнодействующей пастой с повязкой нередко приводит к осложнениям в виде сильнейших болей.

И это вполне логично, когда речь идет о фазе экссудации на фоне гнилостного процесса. Если есть соответствующие показания или желание установить в первое посещение девитализирующую пасту, следует несколько раз убедиться, что она покроет пусть корневую часть, но живого «нерва». Важно иметь в виду критерии времени ее нахождения на зубе, так как производители препаратов рассчитывают средние сроки, учитывая, что почти вся пульпа жива, а в случае хронического гангренозного пульпита требуется индивидуальный подход с учетом количества имеющихся внутри зуба не затронутых некрозом мягких тканей.

Лечение хронического гангренозного пульпита предусматривает несколько основных этапов:

1. Проведение анестезии. Если укол с анестетиком делается на уровне (в проекции) корней больного зуба, то анестезия называется инфильтрационной, а если «замораживается» весь нервный ствол, то – проводниковой.
2. Изоляция зуба с помощью коффердама до препарирования или применение стерильных готовых или скрученных заранее ватных валиков во время пломбирования каналов и установки пломбы.
3. Препарирование кариозной полости и механическое удаление «грязного» инфицированного и пигментированного дентина с медикаментозной обработкой антисептиками (хлоргексидин, перекись водорода).
4. Раскрытие устьев канала.
5. Прохождение корневых каналов файлами (специальными внутриканальными «иголочками» с режущими гранями) с последующим расширением и формированием конусной формы нужного диаметра. Во время процедуры производится обязательное вымывание из каналов остатков пульпы, гноя, грязных опилок со стенок и т.д. Современная стоматология располагает разными методиками «мытья» каналов, но широкое распространение при гангренозном пульпите и других его видах получило струйное промывание раствором гипохлорита натрия.
6. Постановка специальных противовоспалительных, антибактериальных и антисептических паст (только по показаниям) на несколько дней перед окончательным пломбированием каналов.
7. Определение длины корневого канала специальными аппаратами (апекслокаторами) или с помощью рентгена с использованием файлов или гуттаперчевых штифтов.
8. Высушивание каналов и пломбирование твердеющими пастами или комбинирование их с первично твердыми материалами (гуттаперчевые штифты).
9. Контроль качества пломбирования каналов с помощью визиографа или контактной «пленочной» рентгенографии.
10. Восстановление функции и эстетики зуба с помощью современных пломбировочных материалов (композитов) почти всегда проводится в следующее посещение, так как материал в каналах должен в течение нескольких дней полностью затвердеть.

 

Препараты для лечения каналов при гангренозном пульпите

Несмотря на то, что при хроническом гангренозном пульпите применяется длительная обработка каналов файлами и тщательная медикаментозная очистка растворами гипохлорита с активацией ультразвуковыми аппаратами, лазером и без них, ряд стоматологов придерживается мнения, что для профилактики сохранения остаточной инфекции вблизи верхушки корня и снижения рисков рецидива инфекционного процесса, следует перед окончательным пломбированием канала поставить на несколько дней противовоспалительный и сильнодействующий антибактериальный препарат.

Из практики стоматолога

Для временного пломбирования инфицированных каналов при гангренозном пульпите с целью повышения стерильности применяется препарат «Gangraena-Merz». Это материал на основе гидроокиси кальция, который создает высокий уровень pH (до 12), при котором погибает большая часть микробов в самых отдаленных уголках каналов. Однако не стоит уповать только на уникальные положительные свойства препаратов на основе гидроксида кальция, так как важен комплексный подход для сохранения зуба: предварительная тщательная очистка каналов и их ирригация (орошение) дезинфицирующими растворами, а уже потом – внесение на несколько дней (до недели) «Gangraena-Merz» или его аналогов.

На бюджетном приеме в больнице или поликлинике врачи-стоматологи не всегда могут провести тщательную обработку каналов при гангренозном пульпите в одно посещение, потому лечение растягивается на 2-3 посещения, когда применяется один или два антисептика по очереди. На сегодняшний день предпочтение при хронической гангренозной форме пульпита отдается не пастам для внутриканального лечения пульпитов и периодонтитов, а жидкостям.

Это своего рода экономный вариант, позволяющий использовать приемлемые по цене бактерицидные средства как можно дольше. К наиболее эффективным и доступным средствам относится Крезофен.

Это интересно

Крезофен – это бактерицидный препарат на основе дексаметазона, парахлорфенола, тимола и камфоры для эффективной антисептической обработки каналов. После удаления из них продуктов распада пульпы и промывания обычным способом, а также после высушивания в каждый канал помещают каплю Крезофена. Он способен за короткое время легко проникать даже в трудно проходимые области, создавая в них стерильность.

Для улучшения и закрепления результатов можно оставить Крезофен на ватных турундах на несколько дней под герметичную временную повязку, что создает максимальную стерильность и обеспечивает профилактику возможных осложнений из-за остаточной инфекции. В следующее посещение достаточно только высушить каналы от Крезофена и запломбировать их доступным способом.

 

Лечение гангренозного пульпита у детей

Детские стоматологи придерживаются мнения, что при некрозе пульпы в молочных зубах следует сделать все «по-взрослому»: убрать распадающуюся пульпу, очистить каналы и промыть их от инфекции с последующим пломбированием в одно или несколько посещений. Однако дети всегда вносят свои коррективы не только своим поведением, но и особенностями строения молочных зубов, вероятностью не сформированной и не закрытой верхушки корня зуба или частично рассосавшимся корнем во время физиологической смены зуба.

В итоге детский стоматолог выбирает метод лечения хронического гангренозного пульпита, исходя из индивидуальных особенностей ребенка, характеристик молочного или постоянного зуба, а также уровня оснащения клиники и своих профессиональных навыков и умений.

Так как выбрать биологический метод лечения и витальную ампутацию не представляется возможным из-за далеко зашедшего омертвения тканей пульпы, то для молочных зубов выбирают либо метод витальной (девитальной) экстирпации с полным извлечением пульпы, либо давно применяемый способ девитальной ампутации с мумификацией корневой пульпы после ее умерщвления.

Чаще для этого применяют препараты на основе резорцин-формалиновой пасты. В зависимости от специфики состава и производителя, они могут быть более или менее токсичными, но, в принципе, содержат одинаковые базовые компоненты для мумификации мертвого «нерва» и сохранения зуба до его смены. На данный момент в России применяют швейцарскую Mummifying Paste (Мумифицирующую пасту), Форедент (Чехия), Резодент (Россия), Эндоформ ( Польша) и их аналоги.

Это интересно

Примерно в 1912 году немецкий врач Юлиус Альбрехт (J. Albrecht) предложил резорцин-формалиновый метод, споры вокруг которого не утихают до сих пор. «Отец» одного из самых популярных и дешевых способов лечения корневых каналов до конца жизни работал зубным врачом, так и не став ни профессором, ни даже доцентом. О его биографии известно мало, нет точной даты рождения и смерти. Предполагают, что, скорее всего, ученого погубили голод и болезни.

С момента создания метода шли споры вокруг обоснованности и эффективности его применения, находились противники и сторонники среди молодых и старых профессоров и ученых по всему миру. За простоту применения и дешевизну он удостоился чести широкого применения для всех групп зубов, но об отрицательных его свойствах никто тогда не задумывался. Окрашивание зуба в оттенки розового до недавнего времени мало кого смущало, а перспектива удаления зуба через 5-10 и более лет никого не останавливала: ни врачей, ни пациентов.

Фото зуба, вылеченного от пульпита с применением резорцин-формалиновой пасты:

 

Стоимость лечения

Хронический гангренозный пульпит обычно лечится в два-три посещения. В клиниках ценообразование отталкивается от уровня учреждения, профессионального оснащения, квалификации врачей, количества персонала, метода лечения, применяемого материала, количества посещений и других факторов. В прайс-листе обычно указывается каждая процедура, проводимая в ходе лечения.

Принцип формирования цены на лечение пульпита можно проследить по следующей стандартной схеме, в которой оплата производится за следующие этапы:

• анестезию (некоторые фирмы плюсуют каждую инъекцию анестетика);
• прохождение и промывание каждого канала отдельно (если в зубе их 4, то цена за эти манипуляции увеличивается в 4 раза);
• пломбирование каждого канала определенным материалом (крупные фирмы предлагают на выбор как «простое» пломбирование холодной гуттаперчей с пастами, так и трехмерное пломбирование горячей гуттаперчей системы «Термафил», что значительно дороже);
• применение ультразвука или лазера для активации антисептиков в процессе обработки каналов (некоторые фирмы включают этот раздел в оплату за прохождение и промывание каналов);
• Пломбу, которой завершается лечение (среди композитов светового отверждения есть материалы эконом и бизнес-класса, что прописано в прейскуранте).

Если стоматологическая клиника тарифицирует каждое посещение, то каждый из этих разделов выборочно фигурирует в квитанции на оплату услуг. Естественно, что, если за пломбу светового отверждения с анестезией требуется заплатить, например, 2-3 тысячи рублей, то остальные процедуры могут вылиться в кругленькую сумму, так как стандартное промывание одного канала стоит в среднем 1000 рублей (для 4-х канального – уже 4 тыс. получается).

На дополнительные «опции» фирма устанавливает цену произвольным образом – где-то больше, где-то меньше.

Не трудно посчитать, что за одно посещение, в котором будут пройдены и запломбированы все четыре канала моляра (верхнего или нижнего) при гангренозном пульпите, стоимость лечения составит примерно 7-8 тысяч рублей, а окончательная пломба – еще 2-3 тысячи, если брать средние показатели стоимости лечения. Иначе говоря, чем меньше каналов в зубе – тем дешевле вам обойдется лечение пульпита.

См. для примера нюансы лечение пульпита трехканального зуба.

Во многих частных клиниках стоматологи прямо заинтересованы в том, чтобы растянуть лечение пульпита на несколько посещений с целью накрутки стоимости. Тем более что уровень современных стоматологических учреждений позволяет создавать настолько стерильные условия в системе каналов и так герметично закрывать зуб от внешней среды до следующего посещения, что бесполезность повторного «мытья» каналов для врача очевидна, однако об этом пациент даже не догадывается.

То, что клиника способна сделать за одно посещение, может растягиваться на несколько дорогостоящих процедур, так как хронический гангренозный пульпит нередко позиционируется для пациента, как начавшийся периодонтит – воспаление на корне, которое должно лечиться в несколько посещений, с применением сложных технологий и обязательно дорого.

В противовес коммерческим фирмам бюджетные государственные стоматологии, наоборот, занижают значимость промывания каналов и редко используют их струйную обработку, ограничиваясь ручным рутинным промыванием антисептиками на ватных турундах. Как всегда самое сложное – это найти некую золотую середину…

Будьте здоровы!

 

Интересное видео: пример лечения гнойного пульпита моляра (жевательного зуба)

 

Подробно о механизме развития пульпита и особенностях его лечения