Технологии протезирования зубов All-on-4 и All-on-6: сходства и различия

Атрофия костной ткани – это проблема номер один, которая становится препятствием для проведения дентальной имплантации. Но с одной оговоркой – по классическому методу, поскольку сегодня ряд стоматологий предлагают пациентам способы протезирования на имплантах без наращивания челюстной кости. Речь идет о протоколах All-on-4 и All-on-6.

Дословно их название переводится как «все на четырех» и «все на шести». Методы выступают своеобразной альтернативой съемному протезированию при полной адентии или в случаях, если нужно удалить часть живых зубов, находящихся в плохом состоянии.

Технология All-on-4 – это запатентованная разработка американско-швейцарской компании Nobel, более полувека выпускающей одноименные зубные импланты. Протезирование на шести имплантатах – это, по сути, следующее поколение, поскольку при разработке данной методики были учтены минусы и недоработки технологии «все на четырех».

Оба метода применяются при наличии атрофированной костной ткани и подразумевают немедленную нагрузку протезом. Только вот встречаются они далеко не в каждой клинике.

Далее попробуем разобраться в плюсах и минусах каждого метода и выясним, почему они не слишком распространены в нашей стране – из-за отсутствия навыков у имплантологов, недолговечности или имеются другие недостатки?

 

В чем суть технологии All-on-4?

Как упоминалось ранее, данная разработка принадлежит компании Nobel, которая первая в мире начала сотрудничать с разработчиком дентальных имплантов (доктором Бранемарком) и запустила изделия в массовое производство.

Это интересно

Концепция All-on-4 впервые на практике была применена в 1998 году португальским имплантологом Пауло Мало. Сначала доктор работал обособленно, однако позже его разработка была приобретена компанией Nobel, которая в 2004 году представила на рынке данную концепцию лечения.

Концепция протезирования на четырех имплантах более распространена зарубежом (в Европе и США), чем в нашей стране. Объясняется это тем, что имплантолог в обязательном порядке должен пройти обучение и получить сертификат от компании Nobel на право работы с данным протоколом.

Стоит отметить, что продукция Нобель является одной из самых дорогих, и это одна из причин, почему врачи не торопятся получать соответствующие сертификаты – на импланты попросту будет небольшой спрос, да и у самих имплантологов зачастую нет возможности проходить соответствующее, весьма дорогостоящее, обучение.

Итак, принципиальные отличия технологии протезирования зубов All-on-4 в следующем:

1. Используется всего 4 дентальных имплантата для протезирования полного зубного ряда;
2. 2 имплантата фиксируются под углом в боковых областях (между пятым и шестым зубами), 2 других – вертикально на месте передних зубов;
3. Протез устанавливается моментально, то есть не через день, не через час, а сразу после вживления имплантатов;
4. Имплантация при реализации технологии All-on-4 проводится при слабой или умеренной резорбции кости, а также при достаточном объеме костной ткани;
5. Имплантаты – классические двусоставные конструкции, но применяется мультиюнит абатмент (угловой), предназначенный для использования именно при определенном наклоне имплантатов. То есть сам абатмент после крепления приобретает строго вертикальное положение;
6. На всех этапах лечения используется компьютерное 3D моделирование.

Теперь рассмотрим каждый пункт более подробно – как с точки зрения преимуществ, так и недостатков, которые были выявлены имплантологами, практикующими данную систему.

 

Виды имплантов и особенности их установки

При методике протезирования зубов All-on-4 используются двусоставные имплантаты с винтовой конструкцией – это, по сути, классические корневидные модели, созданные из чистого титана и оснащенные специальным пористым покрытием TiUnite (присутствует на всех моделях имплантов данного бренда). Оно представляет собой шероховатый слой оксида титана с высоким содержанием фосфора, что заметно ускоряет процесс остеоинтеграции, то есть срастания кости и имплантата.

Устанавливаются такие имплантаты также традиционным способом (лоскутным) – после введения анестезии десна разрезается, отслаивается от костной ткани, внутри кости формируется ложе под имплантат (выпиливается при помощи бора), и после размещения имплантата десна ушивается.

Концепция подразумевает использование всего 4 имплантатов (при классическом подходе их требуется не менее 8-10 на ряд). Два крепятся в области фронтальных зубов, два других – в боковом отделе. Причем фиксируются они под углом до 45º.

Важно!

Наклонная установка боковых имплантов делает возможным их вживление в обход важных анатомических структур, например, челюстных нервов, носовых пазух. К тому же, удается более равномерно разместить импланты по альвеолярному гребню и оптимально распределить на них нагрузку. Наклон боковых «винтов» также позволяет увеличить площадь контакта между имплантом и костью, благодаря чему создается полноценная опора для протеза.

Сверху на импланте фиксируется абатмент. Для наклонных имплантатов подбираются также наклонные абатменты (multi-unit). За счет этого положение верхушек имплантатов над десной выравнивается, и протез фиксируется строго прямо, без нарушения окклюзии и прикуса пациента.

 

Действительно ли при протезировании зубов по технологии All-on-4 не нужно наращивать кость?

Концепция All-on-4 применяется при легкой и средней степени атрофии костной ткани:

• На верхней челюсти – минимум 5 мм по ширине и 10 мм по высоте;
• На нижней челюсти – минимум 5 мм по ширине и 8 мм по высоте.

Наклонное положение имплантов позволяет выбрать места с более плотной костью достаточного объема, поэтому проведение лечения вполне возможно при атрофии костной ткани.

Важная особенность метода протезирования All-on-4 состоит в том, что его проведение оправдано лишь при легкой степени атрофии челюстной кости, но отнюдь не при ярко выраженной ее резорбции.

Мнение практикующего стоматолога:

«All-on-four, бесспорно, одна из лучших технологий, предназначенных для пациентов с адентией. Но лишь умеренной и легкой степени. Концепция предполагает, что степень первичной фиксации имплантов должна быть не менее 35 ньютонов, чего невозможно достичь при наличии ярко выраженной атрофии кости. Мне неоднократно приходилось наблюдать работы моих коллег, когда боковые имплантаты были смещены немного вперед или назад относительно того места, которое рекомендуется выбирать согласно протоколу (именно из-за недостатка места). Через несколько лет это приводило к полному краху всей системы, поскольку часть кости попросту продолжала атрофироваться из-за недостатка нагрузки».

Еще один момент, который касается состояния костной ткани – это проведение имплантации одновременно с удалением больных зубов, которые сохранились в ряду. При классическом подходе требуется определенное время (как правило, 3-4 месяца) на то, чтобы костная ткань восстановилась, и только после этого можно проводить имплантацию. При технологии протезирования зубов All-on-4 ситуация, в принципе, аналогична, только разработчик протокола предлагает устанавливать имплантаты рядом с лункой, не дожидаясь полного восстановления ткани.

 

Возможности протезирования

Согласно оригинальному протоколу All-on-4, несъемный акриловый мостовидный протез устанавливается сразу, одновременно с вживлением имплантатов. Устанавливается он на срок в несколько месяцев (около полугода) – то есть носить его нужно, пока импланты не срастутся с костью.

Допускается также вариант перебазировки собственного съемного протеза, который ранее носил пациент.

Важно!

Пациенту необходимо быть готовым к тому, что протез будет выполнен с акриловым основанием – своеобразной искусственной десной. Ее применение объясняется тем, что нужно «прикрыть» изъяны собственной слизистой, поскольку из-за долгого отсутствия зубов она имеет весьма неэстетичный вид. Проводить пластику по всему ряду – это дорого и сложно с точки зрения реабилитации пациента. Поэтому предлагается именно такой вариант.

Результаты протезирования по технологии All-on-4 выглядят достаточно эстетично – примеры показаны на следующих фото.

Пример 1, до лечения:

После лечения:

Пример 2, фото до лечения:

После:

Моментальное протезирование (то есть сразу после вживления имплантов) преследует одновременно несколько целей:

1. Протез All-on-4 стабилизирует импланты. Между собой они объединены металлической балкой, которая обеспечивает их фиксацию в определенном положении. Это возможно именно в случае отсутствия всех зубов (если же нагрузить лишь один имплант, то под давлением он сместится);
2. Протез обеспечивает нагрузку на кость. Челюстная кость человека должна получать давление – это физиологично, ведь именно за счет него происходит питание клеток. При восстановлении жевательной нагрузки внутри кости активируются естественные процессы, и регенерация проходит быстрее (то есть объемы кости постепенно восстанавливаются);
3. Протез возвращает пациенту эстетику и возможность полноценно питаться.

Ограничения к первому месяцу после имплантации – в постепенном увеличении жевательной нагрузки.

Комментарий специалиста:

«Согласно оригинальной методике протезирования All-on-4, протез устанавливается в тот же день, когда проводится вживление имплантатов. С точки зрения пациента – это прекрасная новость, ведь из кабинета врача выходишь с новыми зубами. Но на практике установку протеза лучше передвинуть на пару дней и установить коронки хотя бы через сутки после операции. Ведь после установки имплантатов накладываются швы и десны травмируются. Нужно некоторое время для их реабилитации – в противном случае возникает болезненность, а также велик риск воспаления слизистых».

 

Моделирование процесса

Компания Nobel славится своим инновационным подходом к лечению. После первичной консультации у врача проводится медицинская или конусно-лучевая томография. Полученные данные загружаются в компьютер, и при помощи специального программного обеспечения (Nobel Guide) проводится моделирование всего процесса лечения в трехмерном, объемном варианте.

Врач создает виртуальную модель челюсти, задает объем кости, расположение всех важных анатомических структур. Программа помогает подобрать место для вживления имплантатов, и впоследствии разрабатываются хирургические шаблоны, которые помогают установить «винты» в соответствии с планом, без смещения даже на долю миллиметра.

Точное планирование лечения исключает «человеческие» ошибки. К тому же, сам пациент может оценить итоговый результат протезирования.

 

Что касается стоимости лечения…

А вот стоимость имплантации All-on-4 – один из ее главных недостатков. Цена протезирования довольно высока и достигает 400 тыс. рублей за восстановление одного зубного ряда.

Объясняется это, во-первых, высокой стоимостью самих имплантатов Nobel (ведь компания вкладывает огромные средства в исследования и внедрение уникальных технологий), во-вторых, работой самих врачей, которым необходимо пройти дорогостоящее обучение. И, в-третьих, высокотехнологичным оборудованием, которое применяется при планировании и проведении лечения.

 

А есть ли минусы?

Если имплантацию «все на четырех» проводить в точном соответствии с оригинальным протоколом лечения, то недостатков у нее совсем немного.

Первое – это высокая вероятность воспаления слизистой, поскольку протезы в оригинальной методике фиксируются в тот же день, что и устанавливаются имплантаты. Для пациента, с одной стороны, это плюс, поскольку в тот же миг восстанавливается эстетика. Однако на практике травмированные десны реагируют воспалением. Проблема решается путем фиксации протеза на 2-3 сутки после операции.

Кроме того, специалисты отмечают, что при нарушениях объема челюстной кости четырех имплантатов бывает недостаточно – кость не получает должной нагрузки и продолжает атрофироваться, в результате чего требуется частая перебазировка протеза и возможно смещение имплантов.

Еще один недостаток протезирования по методу All-on-4 также связан с костной тканью. Для установки имплантатов в костной ткани формируется ложе при помощи бора. При этом часть выпиленной собственной кости извлекается из лунки, а ведь в условиях атрофии собственный костный материал пациента, по сути, «на вес золота». Для сравнения: при технологии All-on-6, о которой пойдет речь далее, имплантаты вкручиваются в кость компрессионным способом, и потеря костной ткани не происходит – напротив, она уплотняется вокруг резьбы имплантата, что способствует его лучшей фиксации.

 

Можно ли провести протезирование All-on-4 на других имплантах?

Технологию протезирования «все на четырех» пытаются повторить многие другие компании. Но действительно клинически проверенные результаты в долгосрочной перспективе имеет лишь компания Nobel (к тому же, она обладает патентом на данный протокол). Поэтому если вы хотите пройти лечение именно по оригинальной технологии, то нужно искать врачей, обладающих соответствующими сертификатами и практическими навыками работы в данном направлении.

С другой стороны, использование имплантов других марок позволяет заметно сократить стоимость лечения – до 200 тыс. рублей. Но отдать предпочтение в этом случае стоит конструкциям, которые также хорошо зарекомендовали себя на рынке (например, Osstem, BioHorizons, Ankylos, Alpha Dent).

Отзыв пациента о протезировании All-on-4:

«Мне 64, долгое время носил съемные протезы, но это надоело. Я достаточно активный человек, много путешествую, люблю кулинарию. Обратился в несколько клиник, но срок лечения в год (!!!) – для меня это неприемлемо. Нашел вариант протезирования все на четырех. Внимательно изучил. Компания Нобель внушает доверие. Установили импланты быстро, кость была подсажена одновременно. Первые месяцы были ограничения по питанию, но уже через полгода заменил протезы на диоксид и наслаждаюсь жизнью. Операция была проведена около 3 лет назад и по сей день зубы меня радуют, нареканий никаких».

Иван Семенович, Москва

 

О методе протезирования All-on-6

Концепция протезирования All-on-6 была разработана практикующими врачами, которые взяли за основу практику применения технологии на четырех имплантах и учли опыт использования базальной имплантации. Протокол проводится при использовании шести имплантатов.

В отличие от All-on-4, были расширены показания к лечению: протезирование проводится при средней атрофии костной ткани, а также при наличии пародонтита, пародонтоза или остеомиелита челюсти. Не является противопоказанием также курение.

В целом две технологии похожи – ниже будут представлены сходства и различия упомянутых протоколов.

Для начала обозначим отличительные особенности протокола протезирования All-on-6:

1. Используется 6 дентальных имплантатов для протезирования полного зубного ряда (4 имплантата фиксируются под углом в боковых областях, а 2 других – вертикально во фронтальной зоне);
2. Протез устанавливается через 2-3 дня после вживления имплантов;
3. Имплантация по методу All-on-6 проводится при умеренной или выраженной резорбции кости;
4. Имплантаты – односоставные с абатментом, угол которого подбирается индивидуально и может регулироваться после вживления «винтов»;
5. Установка имплантатов возможна одновременно с удалением зубов, причем «винты» устанавливаются в ту же лунку;
6. Технология протезирования All-on-6 является экономически более эффективным решением, нежели классическая имплантация и All-on-4 в оригинальной методике.

 

Виды имплантов и особенности их установки

При протезировании зубов по методу All-on-6 используются принципиально иные модели имплантов, нежели чем при технологии All-on-4:

• Имплантаты односоставные, то есть абатмент и внутрикостная часть – это единое целое. После установки абатмент наклоняется для выравнивания прикуса и положения протеза;
• Имплантаты фиксируются миниинвазивным способом – они буквально вкручиваются в кость, при этом десна не отслаивается, швы после операции не накладываются. А значит, и пациент восстанавливается быстрее;
• Имплантаты ставятся под углом. Как и при применении технологии «все на четырех», такой подход позволяет обойти самые атрофированные участки кости, выбрав максимально прочные ее отделы, а также не задеть нервы и носовые пазухи.

 

Действительно ли при протезировании All-on-6 не нужно наращивать кость?

Конструкции применяемых имплантов разработаны таким образом, чтобы их фиксация была возможна не только в альвеолярном (губчатом) отделе челюстной кости, но также и в более глубоких отделах. Это базальный слой, кортикальная пластина или оболочка кости, а также скуловая кость и контрфорсы челюсти (силовые линии).

На заметку

Наиболее «мягкий» слой кости – центральный (губчатый). На 90% он состоит из капилляров. При отсутствии зубов обменные процессы в кости останавливаются, а значит, именно губчатый отдел страдает в первую очередь, заметно сокращаясь в объеме. Остальные отделы состоят из костных перегородок – они более прочные, капилляров в них меньше или они отсутствуют вовсе, и здесь атрофия так ярко не проявляется. Именно поэтому импланты для немедленной нагрузки задействуют в первую очередь именно данные слои.

Благодаря тому, что импланты фиксируются в плотных отделах кости, сила их первичной стабильности равна 80-100 ньютонам, тогда как при классической имплантации этот показатель варьируется в районе 30-40 ньютонов.

Все это говорит о том, что наращивать кость при протезировании методом All-on-6 не нужно – импланты будут зафиксированы в имеющемся объеме.

 

В чем сходство двух технологий?

Главное сходство двух методик – в возможности немедленной нагрузки протезом. И цели моментальной установки коронок совершенно идентичны – дать нагрузку на кость, вернуть эстетичность и функциональность зубного ряда и стабилизировать установленные имплантаты. Протезы в обоих случаях создаются с искусственной десной, которая будет скрывать неровный контур натуральной слизистой.

Ниже на фотографии показан пример того, как могут выглядеть зубные протезы при использовании обоих технологий – All-on-4 и All-on-6:

Отзыв пациента о протезировании на шести имплантах:

«Долго сомневалась при выборе этого метода. Смущало то, что протез со временем придется менять и что он имеет пластмассовую десну. Ведь это получается тот же самый съемный протез! Врачи показали картинки, но одно дело – фото, а другое – реальная жизнь. Долго думала, но решилась, так как цена весьма привлекательна. В итоге после установки имплантов не было боли практически совсем, только легкий дискомфорт, как после удаления зуба. Протезы поставили на 3 день, привыкать к ним долго не пришлось, так как они гораздо комфортнее съемных! Пока ношу 2,5 года, периодически хожу на перебазировку протезов. Но выглядят они вполне достойно, пока менять и не думаю!»

Маргарита П., Москва

При планировании протезирования зубов по методу All-on-6 также используется компьютерное моделирование – современные технологии позволяют тщательнейшим образом прорабатывать весь процесс лечения для того, чтобы избежать неточностей при установке имплантатов.

 

Несколько слов о ценах

Для протезирования All-on-6 используются имплантаты таких брендов, как Oneway

Biomed, Osstem, Noris Medical, Bio Horizons – в линейке продукции этих компаний присутствуют модели, специально разработанные для немедленной нагрузки. Данные фирмы существуют давно, а значит, имеются подтвержденные на практике данные успешно проведенных операций с результатами приживления имплантатов в долгосрочной перспективе.

Компании выпускают продукцию среднего ценового сегмента, поэтому стоимость лечения весьма доступна – от  200 до 300 тыс. рублей за полное протезирование одного зубного ряда.

 

В чем недостатки технологии All-on-6

Технология протезирования All-on-6 появилась позже, чем All-on-4, поэтому при ее разработке были учтены основные недостатки протокола.

Однако есть и минусы – протезирование на шести имплантатах относится к группе технологий с немедленной нагрузкой, а с ними в нашей стране работает весьма ограниченное количество имплантологов. Во-первых, нужно пройти весьма дорогостоящее обучение зарубежом, во-вторых, нужно быть профессионалом в своей области и обладать знаниями не только имплантологии, но также челюстно-лицевой хирургии и ортопедии.

На заметку

Данный метод предъявляет повышенные требования к мастерству лечащего врача: он должен быть челюстно-лицевым хирургом, ортопедом и владеть мастерством работы с программным обеспечением для 3D-моделирования процесса лечения. Он должен обладать доскональными знаниями о строении и работе челюстной системы (мало того, что нужно установить имплантаты в узкую и тонкую кость, необходимо еще и правильно просчитать нагрузку на них и адаптировать протез так, чтобы он прослужил несколько десятилетий без поломки и с комфортом для пациента).

Специалисты, работающие с технологией All-on-6, должны получить соответствующий сертификат, который дает допуск к работе по протоколу немедленной нагрузки.

 

Если сравнить технологии, какой метод предпочтительнее?

Подведем итог – в чем сходства и различия двух технологий подробно представлено в таблице ниже:

	All-on-4	All-on-6	Классическая имплантация зубов
Показания	Полная адентия и частичная потеря кости	Полная адентия и средняя степень потери кости	Отсутствие любого количества зубов
Воспалительные процессы пародонта	Не проводится или с ограничениями	Проводится без ограничений	Не проводится или с ограничениями
Показания по состоянию костной ткани	Достаточное количество или незначительная потеря объема	Средняя степень убыли	Достаточное количество (при нарушениях объема проводится подсадка кости)
Курение	Имплантация не проводится или с ограничениями	Проводится	Не проводится или с ограничениями
Количество имплантов, необходимых для восстановления зубного ряда	4 шт.	6 шт.	8-14 шт.
Вид имплантов	Классические двусоставные с наклонными мульти-юнит абатментами для винтового крепления протеза	Односоставные – имплант соединен с угловым абатментом для винтового крепления протеза	Классические двусоставные с отдельными абатментами
Где крепятся и как устанавливаются импланты	Передние – вертикально, боковые – под наклоном, задействуется губчатый слой	Передние – вертикально, боковые – под наклоном. Задействуются все слои костной ткани, а также контрфорсы и скуловая кость	Строго вертикально, в губчатом слое
Травматичность установки имплантов	Высокая – делаются надрезы тканей, десна отслаивается	Низкая – имплантаты устанавливаются методом прокола	Высокая – делаются надрезы тканей, десна отслаивается
Протезирование	Сразу после установки имплантов	Через 2-3 дня	Постоянный протез устанавливается в среднем через полгода, а на это время крепится съемный протез
Стоимость (приведены цены за 1 челюсть)	От 180 тыс. рублей – недорогие модели имплантов; от 400 тыс. рублей – на имплантах Nobel	От 200 тыс. рублей	От 500 тыс. рублей

Если подвести итог, то протезирование All-on-6 идет на шаг впереди (вернее, на два шага, если судить по количеству устанавливаемых имплантов) по сравнению с технологией, где используется всего четыре «винта».

Однако использование каждой методики оправдано при определенных состояниях челюстной кости: All-on-6 нет необходимости применять при достаточном объеме костной ткани, а All-on-4, напротив, неэффективна при низком качестве костной структуры. Поэтому выбирать метод протезирования должен только лечащий врач по результатам клинического и компьютерного обследования полости рта и челюстной кости.

Врачи стоматологии SMILE-AT-ONCE являются членами: Российской ассоциации стоматологов, Российской Ассоциации Имплантологов (РаСТИ), Международного фонда Имплантации (IF) и Международной организации по дентальной имплантологии (ITI). В совершенстве владеют обеими методиками и активно развивают протокол немедленной нагрузки в России, обмениваясь опытом с российскими и зарубежными коллегами на различных симпозиумах и конференциях.

Если вы хотите получить развернутый ответ о возможном применении технологий All-on-4 и All-on-6 в вашем случае, то по средам и субботам проходят дни презентационных консультаций, где любой пациент, имеющий качественную компьютерную томографию (из профильного диагностического центра, например, «Пикассо)» может получить бесплатную консультацию и принять участие в процессе 3D-планирования вариантов и сравнения показателей эффективности.

Для записи звоните: 8 800 333 46 28 или 7 495 540-50-42

Сайт: https://smile-at-once.ru

 

Протезирование зубов с немедленной нагрузкой по технологии All-on-6